Anträge an die Pflege·versicherung

Absender: Dein Name 

und Deine Adresse

An die

Pflegekasse

Adresse
 
Übernahme der Kosten bei Verhinderungspflege gem. § 39 SGB XI für Name von Deinem Kind
 
Sehr geehrte Damen und Herren,

die Pflegeperson fällt aus wegen Erholungsurlaub / Krankheit. [Hinweis: Du kannst hier einen Grund angeben, aber Du musst nicht.]

Deswegen beantrage ich Verhinderungspflege in der Zeit vom: 

Tag.Monat.Jahr bis Tag.Monat.Jahr [Hinweis: Höchstens 6 Wochen]

Die Pflege macht in dieser Zeit Pflegedienst oder Name und Adresse der privaten Pflegeperson einfügen. 

Pflegeperson/Pflegedienst wird die Kosten direkt mit Ihnen abrechnen.  

[Nur bei privater Pflegeperson noch angeben: 

Die private Pflegeperson bekommt eine Vergütung von Summe Euro. 

Bitte bestätigen Sie mir, dass Sie meinen Brief bekommen haben und die Kosten übernehmen. 

Mit freundlichen Grüßen  

Ort, Datum, Unterschrift

Anlage: Beiblatt

Mein Kind (Vers.-Nr.: Versicherungsnummer von dem Kind) wurde bisher gepflegt von Name einfügen.

Mein Kind wurde seit Zeitpunkt einfügen ununterbrochen gepflegt.
 
Zeitraum der Verhinderungspflege: Zeitraum einfügen

Verhinderungsgrund der Pflegeperson: Grund: Warum kann die Pflegeperson die Pflege nicht mehr machen?

Ersatzpflegeperson: Name einfügen

[nur bei privater Pflegeperson angeben: Ersatzpflegeperson ist mit meinem Kind verwandt/nicht verwandt. 

Ersatzpflegeperson lebt / lebt nicht außerhalb der Verhinderungspflege im Haushalt mit meinem Kind.]  

Voraussichtliche Kosten pro Tag: Betrag einfügen

Absender: Name und Adresse von der Pflegeperson

An die

Pflegekasse

Adresse
 
Rechnung über Verhinderungspflege bei Name von Deinem Kind (Vers.-Nr.: Versicherungsnummer von dem Kind)
 
Sehr geehrte Damen und Herren,

ich habe Verhinderungspflege übernommen für Name und Anschrift von dem gepflegten Kind.

Für die Zeit Tag.Monat.Jahr bis Tag.Montag.Jahr berechne ich wie vereinbart Summe Euro. 

Ich bitte um Überweisung auf folgendes Konto:

Kontoinhaber, IBAN, gegebenenfalls BIC
 
Mit freundlichen Grüßen  

Ort, Datum, Unterschrift

Absender: Dein Name 

Deine Adresse

An die

Krankenkasse

Adresse
 
Übernahme der Kosten für technische Hilfen gem. § 40 SGB XI
 
Sehr geehrte Damen und Herren,

mein Kind Name von Deinem Kind (Vers.-Nr.: Versicherungsnummer von Deinem Kind) braucht das technische Hilfsmittel Name des Hilfsmittels (Hilfsmittelnummer: Hilfsmittelnummer einfügen).

Name des Hilfsmittels lindert die Beschwerden von meinem Kind, weil Begründung.

Weiterhin erleichtert es die Pflege erheblich, da Begründung.

Eine besondere Ausstattung in Form von Beschreibung ist erforderlich, damit Begründung.
  
Bitte bestätigen Sie mir, dass Sie meinen Brief bekommen haben und die Kosten übernehmen.
 
Mit freundlichen Grüßen 
 
Ort, Datum, Unterschrift

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