Musterantrag auf Verhinderungspflege

Bitte beachten Sie die Öffnet internen Link im aktuellen FensterHinweise zu unseren Musterschreiben !


Ihr Absender

An die
Pflegekasse
Anschrift

Übernahme der Kosten bei Verhinderungspflege gem. § 39 SGB XI für Name des Kindes

Sehr geehrte Damen und Herren,

wegen Erholungsurlaub/Krankheit o.ä. der Pflegeperson in der Zeit vom … bis … (max. 4 Wochen) beantrage ich die Übernahme der Kosten für die Verhinderungspflege. Die Pflege wird durchgeführt von Pflegedienst oder Name und Adresse der privaten Pflegeperson [Nur bei Privatperson: Mit der Ersatzpflegekraft wurde eine Vergütung von pauschal _(max. 1432 €)_ vereinbart.]

Pflegeperson/ Pflegedienst wird die Kosten direkt mit Ihnen abrechnen.

Ich bitte um Zusage der Kostenübernahme.

Mit freundlichen Grüßen

Ort, Datum, Unterschrift

Anlage: Beiblatt


Beiblatt zum Antrag auf Verhinderungspflege

Mein Kind wurde bisher gepflegt von …

Mein Kind wurde seit … ununterbrochen gepflegt.

Zeitraum der Verhinderungspflege:

Verhinderungsgrund der Pflegeperson:

Ersatzpflegeperson:

[nur bei privater Pflegeperson:
Ersatzpflegeperson ist mit meinem Kind verwandt / nicht verwandt.
Ersatzpflegeperson lebt / lebt nicht außerhalb der Verhinderungspflege im Haushalt mit meinem Kind.
Voraussichtliche Kosten pro Tag: ... ]

Akzeptieren

Diese Webseite verwendet Cookies. Mit der weiteren Nutzung unserer Internetseite erklären Sie sie damit einverstanden. Nähere Informationen erhalten Sie hier.