Zuzahlung für Hilfsmittel und Medikamente
Zahlungen der Krankenkassen, Zuzahlungen und Eigenbeteiligungen
Seit dem 01.01.2004 gelten umfassende Neuregelungen und höhere Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenkasse. Da diese neuen Regelungen immer wieder abgeändert werden, sollten Sie sämtliche Belege und Quittungen sammeln, damit Sie die entstandenen Kosten zu gegebener Zeit gegenüber der Krankenkasse und anderen Kostenträgern, bzw. in der Steuererklärung geltend machen können.Befreiung für Kinder und Jugendliche
Für Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr ändert sich durch die Gesundheitsreform kaum etwas. Sie müssen mit Ausnahme der Fahrkosten keinerlei Zuzahlungen leisten. Bei Kindern, die jünger als 12 Jahre sind oder bei Jugendlichen mit Entwicklungsstörungen erstatten die Krankenkassen alle rezeptfreien Arzneimittel. Darüber hinaus besteht für Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr ein Leistungsanspruch bei Sehhilfen. Kinder und Jugendliche bleiben zudem auch weiterhin in der gesetzlichen Krankenversicherung kostenfrei mitversichert.
Die Kosten für Fahrten zur Therapie und zum Arzt werden unter Umständen erstattet, wenn diese vom Arzt verschrieben wurden. Weitere Informationen finden Sie unter der Rubrik 
Fahrtkosten .
Belastungsgrenzen und Zuzahlungsbefreiungen
Alle Zuzahlungen werden für das Erreichen der Belastungsgrenze berücksichtigt. Daher müssen alle Zuzahlungsbelege gesammelt werden. Die jährliche Eigenbeteiligung der Versicherten darf 2 Prozent der Bruttoeinnahmen nicht überschreiten. Sobald diese Grenze erreicht ist, werden alle weiteren Zuzahlungen vollständig von der Krankenkasse übernommen.
Für chronisch kranke Menschen gilt eine Grenze von 1 Prozent der Bruttoeinnahmen. Für Familien verringert sich die Belastungsgrenze durch die Kinderfreibeträge (pro Kind 3.648 Euro pro Jahr) und gegebenenfalls den Freibetrag für den Ehepartner (4.410 Euro im Jahr 2006; wird jährlich an die Lohnentwicklung angepasst). Diese Freibeträge werden von den anzurechnenden Bruttoeinnahmen abgezogen.
Beispiel:
Eine Familie mit 2 Kindern. Ein Elternteil arbeitet, der andere nicht. Ein Kind ist chronisch krank.| Angaben | Beträge |
|---|---|
| Jahresbruttoeinkommen | 25.000,00 EUR |
| Freibetrag Ehepartner | -4.420,00 EUR |
| Freibetrag Kinder | -7.296,00 EUR |
| Anzurechnen | 13.284,00 EUR |
| davon 1% | 132,84 |
| Diese Familie darf also jährlich nicht mehr als 132,84 EUR zuzahlen! | |
Bei Beziehern von Sozialhilfe gilt der Regelsatz des Haushaltsvorstands als Berechnungsgrundlage für die Belastungsgrenze, weshalb die Freibeträge nicht veranschlagt werden können.
Wenn man seine Belastungsgrenze erreicht hat, stellt die jeweilige Kasse für das Kalenderjahr nach Antrag eine Befreiung aus.
Nicht verschreibungspflichtige Medikamente
Grundsätzlich werden nicht verschreibungspflichtige Medikamente von der Kasse nicht mehr übernommen. Eine Ausnahme gilt lediglich bei Kindern unter 12 Jahren und bei Jugendlichen bis 18 Jahren, wenn diese schwere Entwicklungsstörungen haben.Wer gilt als Chroniker?
Im Zuge der Gesundheitsreform wurde auch die “Richtlinie zur Definition schwerwiegender chronischer Krankheiten” angepasst. Sie legt fest, welche Merkmale erfüllt sein müssen, damit nur 1% der Jahresbruttoeinnahmen (anstelle von 2%) bei medizinischen Verordnungen zugezahlt werden müssen.
Ein Patient gilt nun als schwerwiegend chronisch krank wenn er mindestens 1 Jahr lang wenigstens 1x pro Quartal ärztlich behandelt wurde und zusätzlich Pflegebedürftig nach Stufe 2 oder 3 ist oder ein Grad der Behinderung bzw. eine Erwerbsminderung von mindestens 60 vorliegt oder eine kontinuierliche medizinische Versorgung erforderlich ist, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine verminderte Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die schwerwiegende chronische Erkrankung zu erwarten ist. Die Feststellung, wer diese Merkmale erfüllt, trifft die Krankenkasse anhand ärztlicher Unterlagen.
Zuzahlungen im Einzelnen
| Zuzahlungen: | Ausnahmen: | Anmerkung: |
|---|---|---|
| Arztbesuch: | ||
| Die Praxisgebühr von 10 Euro pro Quartal beim Arzt wurde zum 1.1.2013 abgeschafft. | ||
| verschreibungs- pflichtige Arzneimittel und Verbandmittel: | ||
| Zuzahlung von 10 % des Preises, jedoch mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro pro Arzneimittel. Die Zuzahlung ist in jedem Fall begrenzt auf die tatsächlichen Kosten des jeweiligen Mittels. | – | Beispiele: Ein Medikament kostet 10 Euro. Die Zuzahlung beträgt den Mindestanteil von 5 Euro./ Ein Medikament kostet 75 Euro. Die Zuzahlung beträgt 10 % vom Preis, also 7,50 Euro./ Ein Medikament kostet 120 Euro. Die Zuzahlung ist auf den Maximalanteil von 10 Euro begrenzt. |
| Heilmittel und häusliche Krankenpflege: | ||
Zuzahlung von 10 % der Kosten des Mittels bzw. der Leistung zuzüglich 10 Euro je Verordnung (bei häuslicher Krankenpflege auf 28 Tage pro Kalenderjahr begrenzt). | – | Beispiel:Wenn z. B. auf einem Rezept sechs Massagen verordnet werden, beträgt die Zuzahlung 10 Euro für diese Verordnung und zusätzlich 10 % der Massagekosten. |
| Hilfsmittel: | ||
Zuzahlung von 10 % für jedes Hilfsmittel (z. B. Rollstuhl), jedoch mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro. In jedem Fall nicht mehr als die Kosten des Mittels. | Ausnahme: Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind (z.B. Windeln bei Inkontinenz): Zuzahlung von 10 % je Verbrauchs- einheit, aber maximal 10 Euro pro Monat. Weitere Ausnahme siehe unten . | - |
| Im Krankenhaus: | ||
| Zuzahlung von 10 Euro pro Tag, aber begrenzt auf maximal 28 Tage pro Kalenderjahr. | - | Ein durchschnittl. Krankenhaus- aufenthalt dauert neun Tage. |
| Bei der stationären Vorsorge und Rehabilitation: | ||
| Zuzahlung von 10 Euro pro Tag, bei Anschlussheil- behandlungen begrenzt auf 28 Tage. | – | – |
| Bei der medizinischen Rehabilitation für Mütter und Väter, also z.B. auch bei einer Mutter- bzw. Vater-Kind-Kur: | ||
| Zuzahlung von 10 Euro pro Tag. | - | - |
| Bei einer Soziotherapie, bei Inanspruchnahme einer Haushaltshilfe: | ||
| Zuzahlung von 10 % Tag, jedoch höchstens 10 Euro und mindestens 5 Euro. | - | - |
| Zuzahlungen | Ausnahmen | Anmerkung |
|---|---|---|
| Leistungen der Krankenkasse | ||
| bei nicht verschreibungs- pflichtige Arzneimittel: | ||
| Nicht verschreibungs- pflichtige Arzneimittel werden von den gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich nicht mehr erstattet. Arzneimittel, die überwiegend der Verbesserung der privaten Lebensführung dienen (z. B. Viagra), werden nicht mehr erstattet. | Ausnahmen: Bei der Behandlung schwer- wiegender Erkrankungen, wenn solche Arzneimittel zum Therapie- standard gehören. Dabei fällt eine Zuzahlung von 10 % des Preises, mind. 5. Euro und maximal 10 Euro pro Arzneimittel an. In jedem Fall nicht mehr als die Kosten des Medikaments. Weitere Ausnahmen: Verordnungen für Kinder bis zum 12. Lebensjahr, für Jugendliche mit Entwicklungs störungen. | Nicht verschreibungs- pflichtige Medikamente werden heute schon zu zwei Dritteln selbst bezahlt. |
| Fahrtkosten: | ||
| Fahrkosten zur ambulanten Behandlung werden grundsätzlich nicht mehr von der Krankenkasse übernommen. | Ausnahme: Wenn es zwingende medizinische Gründe gibt, kann die Krankenkasse in besonderen Fällen eine Genehmigung erteilen und die Fahrkosten übernehmen. | Bei genehmigten Fahrten müssen 10 %, aber höchstens 10 Euro und mindestens 5 Euro pro Fahrt zugezahlt werden. Dies gilt auch für die Fahrkosten von Kindern und Jugendlichen. Die Zuzahlung ist begrenzt auf die tatsächlich entstandenen Fahrkosten. Siehe auch unsere Seite zur Fahrtkosten-Erstattung |
| Sehhilfen/Brillen: | ||
| Grundsätzlich übernehmen die Krankenkassen keinen Zuschuss mehr. | Ausnahme: Ein Leistungs- anspruch besteht auch weiterhin für Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sowie für schwer seh- beeinträchtigte Menschen. | - |
| Künstliche Befruchtung: | ||
| Reduzierung von vier auf drei Versuche, die von der Krankenkasse zu jeweils 50 % bezahlt werden. Altersbegrenzung für Frauen zwischen 25 und 40 Jahren, für Männer bis 50 Jahre. | - | - |
| Sterilisation: | ||
| Keine Kosten-Übernahme bei Sterilisationen, die der persönlichen Lebensplanung dienen. | Ausnahme: Für medizinisch notwendige Sterilisationen werden die Kosten weiterhin von der Krankenkasse übernommen. | - |
| Zahnersatz: | ||
| Seit dem 1. Januar 2005 zahlen die Krankenkassen Festzuschüsse zu den Kosten von Zahnersatz, d.h. die Zuzahlung orientiert sich am Befund, nicht an der Behandlungs – Methode. Die Härtefall- und Bonus- regelungen gelten auch weiterhin. | - | Der Versicherte kann sich für jede medizinisch anerkannte Versorgungs- form mit Zahnersatz entscheiden, ohne den Anspruch auf den Kassen- zuschuss zu verlieren. |
Hilfsmittelkosten
Dass max. 10 Euro zugezahlt werden müssen stimmt dann nicht ganz, wenn es sich um Hilfsmittel handelt, für die ein angemessener Eigenanteil verlangt werden kann, weil diese ohnehin angeschafft würden.
Zum Beispiel: Kinder unter drei Jahren haben in der Regel einen Kinderwagen. Ein schwerst behindertes Kind mit 2 Jahren braucht einen Reha-Buggy. Da die Familie ohnehin einen Kinderwagen für ein Kind in diesem Alter hätte, müssen die Eltern den entsprechenden Anteil tragen, z.B. 100 Euro, weil ein normaler Buggy soviel kosten würde.
Tipp: Für gesetzlich Versicherte kann es sich lohnen, VOR dem Erwerb eines Hilfsmittels nach Anbietern zu suchen, die mit einem Zuzahlungsverzicht werben.
Weitere Informationen erhalten Sie bei folgenden Anlaufstellen:
- Das Bürgertelefon zur Krankenversicherung (Bundesgesundheitsministerium) gibt Auskunft über das Beitrags- und Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung.
Telefon : 030 / 340 60 66 – 01 (montags bis donnerstags von 8 bis 18 Uhr und freitags von 8 bis 15 Uhr. (Stand April 2013))
Weiterführende Links:
www.die-gesundheitsreform.de- zur Liste "Festbeträge und Zuzahlungsfreistellungsgrenzen" (pdf-Format, 975 kB)
