Musterantrag auf Verhinderungspflege

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Ihr Absender

An die
Pflegekasse
Anschrift

*Übernahme der Kosten bei Verhinderungspflege gem. § 39 SGB XI für Name des Kindes*

Sehr geehrte Damen und Herren,

wegen Erholungsurlaub/ Krankheit o.ä. der Pflegeperson in der Zeit vom … bis …
(max. 4 Wochen) beantrage ich die Übernahme der Kosten für die Verhinderungspflege.
Die Pflege wird durchgeführt von
Pflegedienst oder Name und Adresse der privaten Pflegeperson
[Nur bei Privatperson:
Mit der Ersatzpflegekraft wurde eine Vergütung von pauschal _(max. 1432 €)_ vereinbart.]

Pflegeperson/ Pflegedienst wird die Kosten direkt mit Ihnen abrechnen.
Ich bitte um Zusage der Kostenübernahme.

Mit freundlichen Grüßen

Ort, Datum, Unterschrift

Anlage: Beiblatt

Beiblatt zum Antrag auf Verhinderungspflege

Mein Kind wurde bisher gepflegt von …

Mein Kind wurde seit … ununterbrochen gepflegt.

Zeitraum der Verhinderungspflege:

Verhinderungsgrund der Pflegeperson:

Ersatzpflegeperson:

[nur bei privater Pflegeperson:
Ersatzpflegeperson ist mit meinem Kind verwandt/ nicht verwandt.
Ersatzpflegeperson lebt/ lebt nicht außerhalb der Verhinderungspflege im Haushalt
mit meinem Kind.
Voraussichtliche Kosten pro Tag: ... ]