Musterantrag auf technische Hilfen

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Ihr Absender

An die
Krankenkasse
Anschrift

*Übernahme der Kosten für technische Hilfen gem. § 40 SGB XI*

Sehr geehrte Damen und Herren,

mein Kind Name des Kindes benötigt das technische Hilfsmittel Name des Hilfsmittels (Hilfsmittelnummer: Hilfsmittelnummer ).

Name des Hilfsmittels lindert die Beschwerden von meinem Kind,weil…
Weiterhin erleichtert es die Pflege erheblich, da …
Eine besondere Ausstattung in Form von … ist erforderlich, damit …

Ich bitte um Zusage der Kostenübernahme.

Mit freundlichen Grüßen

Ort, Datum, Unterschrift