Musterantrag auf ein Hilfsmittel

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Ihr Absender

An die
Krankenkasse
Anschrift

*Übernahme der Kosten für Hilfsmittel gem. § 33 SGB V*

Sehr geehrte Damen und Herren,

mein Kind Name des Kindes benötigt das Hilfsmittel Name des Hilfsmittels (Hilfsmittelnummer: Hilfsmittelnummer ).

Name des Hilfsmittels gleicht Bezeichnung der Behinderung meines Kindes Name des Kindes insofern aus, dass … Begründung einfügen.
Weiterhin wird das Grundbedürfnis meines Kindes nach … nur ausreichend durch
das Hilfsmittel befriedigt, da…
Name des Hilfsmittels fördert mein Kind in seiner Entwicklung, weil…
Eine besondere Ausstattung in Form von … ist erforderlich, damit …

Ich bitte um Zusage der Kostenübernahme.

Mit freundlichen Grüßen

Ort, Datum, Unterschrift